2018 特别版 CSCO 胃癌指南：更新要点一览

2018 年 4 同月 21 日，中国临床学会（CSCO）指南发布会在南京举行。来自华中科技大学东华大学原为医院原为东华大学该医院的袁响林教授对胃乳癌诊疗指南的系统升级近同步进行了解读。

2018 版本 CSCO 胃乳癌指南主要对以下全面性同步进行了系统升级近：

整体而言框架的系统升级近

整体而言框架上，将「理论上方针和自带方针」系统升级近为「破例档次和证词类别」，其中理论上方针大多相异 I 级破例，自带方针大多相异 II 级或 III 级破例，新近增了证词类别。

病症全面性的系统升级近

1. 影像病症

（1）已确定病症全面性，内镜成像从自带方针调高为 I 级破例（1A 类）。

（2）放肌肉注射或抑制剂用药评论者全面性，胃镜由理论上方针调高为 II 级破例（2A 类）。

2. 表征标本病症

（1）无术前来进行用药的根治术标本，肿瘤检出最少和分组由「将近检出 ≥ 16 个肿瘤」的理论上方针，系统升级近为「将近疑犯 16 枚、比较好疑犯＞30 枚肿瘤」的 I 级破例。

（2）小分子的测试全面性，提高了胃乳癌预后相关小分子的测试检验，III 级破例 HER2 检验（3 类）、MSI/MMR 检验（3 类）。

（3）组织病症学全面性，组织学标本「用于表征类型鉴别病症的免疫组化标记物检验」由自带方针微调为 II 级破例，并新近增「明确血管和腔静脉骚扰、细胞增殖活功能性审计等」作为 II 级破例，以及「审计是否 HP 受到感染（1B 类）」作为 III 级破例。

（4）内镜下切除标本（EMR/ESD）的光镜下检验，删掉了「侧切缘和基底切缘，脉管骚扰、神经骚扰，所谓呼吸道过渡到」的理论上方针，新近增 I 级破例「水准切缘和基底切缘，血管、腔静脉骚扰」。

可切除胃乳癌用药的系统升级近

1. 根据 AJCC/UICC 第 8 版本 TNM 临床已确定同步进行可切除胃乳癌的用药分类学

可切除胃乳癌的用药按照用药工具同步进行分类学，将「早期胃乳癌的用药」和「渐进困难重重期可切除胃乳癌的用药」系统升级近为「早期胃乳癌的内镜用药」和「可切除胃乳癌的妇科用药」，并将「可切除胃乳癌的围开刀期用药」细分为「术后来进行用药」和「新近来进行用药」。

2. 早期胃乳癌的内镜用药

（1）仅限于 cT1aN0M0 I 期，I 级破例代替理论上方针，存留 EMR/ESD（1A 类）、非根治功能性切除者只能行而政府开刀（1A 类）。

（2）II 级破例新近增非根治功能性切除者需附加 ESD、电切。

（3）「在病症告知拒绝下密切随访」由理论上方针调高为 II 级破例（2A 类）。

3. 可切除胃乳癌的妇科用药

（1）T1N1M0 由 IB 期微调为 IIA 期，T3N1M0 由 IIB 期微调为 III 期，T2N3M0 由 IIIA 期微调为 IIA 期，用药破例都可微调。

（2）新近增 cT2N0M0 I 期用药，I 级破例胃切除术 D2（1A 类），II 级破例整形胃切除术 D2（2A 类）。

（3）II、III 期病症，I 级破例胃切除术 D2（1A 类）来进行肌肉注射（1A 类），II 级破例整形胃切除术 D2（2A 类）来进行肌肉注射（1 类）。

（4）III 期（cT3-4aN1-3M0）的用药，整形探寻从自带方针（1 类）调高至 II 级破例（2B 类），新近增 III 级破例胃切除术 D2+来进行放肌肉注射（3 类）。

4. 对各类开刀肿瘤捡拾区域同步进行规约

（1）远端胃切除

「D1」捡拾 I 级破例 1、3、4sb、4d、5、6、7；

「D1+」捡拾 I 级破例 D1+8a、9；

「D2」捡拾 I 级破例 D1+8a、9、11p、12a（1A 类），II 级破例 D2 基础上预选择功能性捡拾 14v（2A 类）。

（2）近端胃切除

「D1」捡拾 I 级破例 1、2、3、4sa、4sb、7（1A 类）；

「D1+」捡拾 I 级破例 D1+8a、9、11p（1A 类）；

「D2」捡拾 III 级破例 D1+3b、8a、9、11p。

5. 术后来进行用药

（1）低层各种因素微调为已确定+是否达到 D2、R0 切除。

（2）根据第 8 版本 UICC 胃乳癌病症学 TNM 已确定（pTNM）。

（3）新近增 pT2-4NanyM0、R0 切除、未达 D2 开刀，I 级破例术后放肌肉注射：DT45～50，4 Gy（的大氟尿嘧啶类）（1A 类）。

（4）微调肌肉注射拟议的破例档次和证词高级别：

XP 拟议从理论上方针（1 类）调高至 III 级破例（2B 类）；

pT3-4NanyM0、pTanyN+M0、D2、R0 切除；

理论上方针 = I 级破例术后来进行肌肉注射 XELOX（1A 类）、S1 单药（1A 类）；

自带方针 = II 级破例 FOLFOX（2A 类）、SOX（2A 类）；

新近增 III 级破例术后来进行肌肉注射 XP（2B 类）术后来进行放肌肉注射 DT45-50，4 Gy（的大氟尿嘧啶类）（3 类）。

6. 新近来进行用药

（1）适应证改以 cT3-4N+M0（cIII 期、cIVA 期），删掉 cT2N3M0（由 IIIA 期微调为 IIA 期），提高 cT3N1M0（由 IIB 期微调为 III 期）。

（2）新近增 II 级破例 FLOT 拟议（2A 类）。

（3）微调特指拟议破例及档次：

cT3-4aN+M0、cIII 期，新近增 II 级破例 FLOT，ECF 及改进型拟议从理论上方针（2A）调高至 III 级破例（2B）；

无 I 级破例；

理论上方针 = II 级破例 FOLFOX（2A）、PF（2A）、XELOX（2A）、SOX（2A）、FLOT（2A）；

自带方针 = III 级破例 ECF（2B）、ECF 改进型拟议（2B）。

（4）cT3-4aN+M0、cIII 期食管胃结合部乳癌，新近增 II 级破例，对无法耐受新近来进行肌肉注射者，决定新近来进行化疗（2B）。

不可切除胃乳癌的用药系统升级近

1. 不可开刀切除胃乳癌的用药

（1）PS = 0-1

I 级破例同步放肌肉注射（1A 类），同步放肌肉注射拟议中校 XELOX/FOLFOX/SOX 由 1 类证词调高至 2B 类证词；

新近增 II 级破例肌肉注射（2B 类）、化疗（2B 类）；

自带方针 = III 级破例。

（2）PS = 2

理论上方针肌肉注射±化疗，I 级破例最佳支持用药/适时管控（1A 类），可通过过热开刀、内镜下用药、自带支架、消极化疗等工具改善营养状况、缓解出血、梗阻或疼痛等症状；

II 级破例新近增肌肉注射±化疗（2A 类）、经营养支持适时管控后病症一般状况好转可考虑肌肉注射±消极功能性化疗；

无 III 级破例。

2. 晚期白血病胃乳癌的用药预选择

（1）中卫用药以 HER2 作为唯一低层各种因素，删掉低层各种因素 ECOG

① HER2 阳功能性

理论上方针 = I 级破例此曲妥虹霉素联合行动氟尿嘧啶/卡培他滨+顺铂肌肉注射（1A 类）；

自带方针 = II 级破例存留此曲妥虹霉素联合行动其他中卫肌肉注射拟议（如 XELOX、SP）（2B 类），删掉 DOX、多西他赛+顺铂+S1；

新近增 III 级破例此曲妥虹霉素联合行动其他中卫肌肉注射拟议，能避免与蒽环类用药联合行动（3 类）。

② HER2 复数

理论上方针 = I 级破例两药联合行动拟议；

II 级破例存留自带方针三药联合行动拟议 DCF 及 mDCF（2A 类）适于毅力状况好且负重很小者，新近增单药拟议（如氟尿嘧啶单药或吲哚单药（2B 类））限于于毅力状况弱或其他临床情况者；

新近增 III 级破例三药联合行动拟议 ECF 及 mECF（2A 类）适于毅力状况好且负重很小，伊立替康依此肌肉注射（3 类）。

（2）主干线用药新近增 HER2 作为主要低层各种因素，存留 ECOG 作为次要低层各种因素

HER2 阳功能性，若 ECOG = 0-1 分，I 级破例直接参与乳癌症，II 级破例既往铂类用药失败且未广泛应用过此曲妥虹霉素则此曲妥虹霉素联合行动吲哚（1A/2A 类），III 级破例既往未广泛应用此曲妥虹霉素则决定广泛应用此曲妥虹霉素，可联合行动蒽环类之外的主干线肌肉注射拟议，参照 HER2 复数胃乳癌的主干线用药用药预选择（3 类）。

（3）长线用药仅以 ECOG 作为主要低层各种因素，明确指出不分 HER2 阳功能性或复数。

ECOG = 0-1 分，新近增 III 级破例单药 PD-1 霉素（1A 类）；

ECOG = 2 分，理论上方针 = I 级破例乳癌症+II 级破例 BSC，自带方针单药肌肉注射 = III 级破例（3 类证词）。

（4）复发或白血病胃乳癌一般而言高处转移的综合用药，I 级破例新近增参加乳癌症，II 级破例证词高级别调高（2B 调高至 2A）。

（5）初诊 IV 期一般而言高处转移胃乳癌的用药系统升级近比很小，I 级破例按复发白血病胃乳癌管控，新近增参加乳癌症，自带方针部分为 II 级破例，部分为 III 级破例，部分证词高级别微调。

随访的系统升级近

早期胃乳癌根治功能性术后随访，或困难重重期胃乳癌根治功能性术后及不可切除消极功能性用药随访：I 级破例新近增 HP 检验，I 级破例当 CEA 异常时决定每年 1 次胸腹骨盆 CT，II 级破例新近增骨盆 CT。

小结

最后，袁响林教授对 2018 版本 CSCO 胃乳癌诊疗指南的系统升级近同步进行了回顾：

1. 2018 整体而言框架微调为证词类别和破例档次，所有表格同步进行都可系统升级近；

2. 影像已确定病症：内镜成像从自带方针调高为 I 级破例（1A 类）；放肌肉注射或抑制剂用药评论者全面性，胃镜由理论上方针调高为 II 级破例（2A 类）；

3. 病症病症决定将近疑犯 16 枚、比较好疑犯＞30 枚肿瘤，新近增 III 级破例 MSI/MMR 检验；

4. 按照 AJCC/UICC 第 8 版本 TNM 临床已确定同步进行可切除胃乳癌的用药分类学，T1N1M0 由 IB 期微调为 IIA 期，T3N1M0 由 IIB 期微调为 III 期，T2N3M0 由 IIIA 期微调为 IIA 期，用药破例都可微调；

5. 对各类开刀肿瘤捡拾作法如「D1、D1+、D2」开刀规约同步进行假定；

6. 术后来进行用药新近增 pT2-4NanyM0、R0 切除、未达 D2 开刀，I 级破例术后放肌肉注射：DT45～50，4 Gy（的大氟尿嘧啶类）（1A 类）；

7. 新近来进行用药适应证改以 cT3-4N+M0（cIII 期、cIVA 期），新近增 II 级破例 FLOT 拟议（2A 类）；

8. 不可开刀切除胃乳癌的用药对 PS = 2 由肌肉注射±化疗微调为最佳支持用药/适时管控（1A 类）；

9. 晚期白血病胃乳癌的用药预选择，中卫用药系统升级近少，主干线用药 HER2 阳功能性既往未可用此曲妥虹霉素争取此曲妥虹霉素联合行动肌肉注射，长线用药新近增 III 级破例单药 PD-1 霉素（1A 类）。

编辑： 汪宇慧