非小细胞肺癌的护理管理

非小细胞肺癌的护理管理 [标签:url] [标签:科室] 摘要：非小细胞肺癌（Non-small-cell carcinoma ），包括腺癌、原位腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌和混合型，与小细胞癌相比，其癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚。 肺癌是世界上最常见的恶性 之一，我国的发病率也在呈现逐年上升的趋势，死亡率以居癌症死亡病例的第3位。最常见肺癌类型非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺癌总数的80-85%，其中70%~80%的患者确诊时已失去手术机会，需要以全身化疗为主的综合治疗和护理管理。本文将从非小细胞肺癌的风险因素、临床表现、治疗方法，以及护理管理的一些问题进行总结和讨论。 非小细胞肺癌（Non-small-cellcarcinoma），包括腺癌、原位腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌和混合型，与小细胞癌相比，其癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚。 ■风险因素 各种调查数据显示85%以上的肺癌病例是由于主动吸烟或被动吸烟所致，吸入 烟雾能够使多种致癌物质进入人体，其中致癌剂结合到细胞DNA中。当它结合到致癌基因或 抑制基因，恶性过程会被启动。较之于不吸烟者，吸烟者有13个基因经常发生突变。因此，拒绝抽烟是非小细胞肺癌治疗须铭记的注意事项。不吸烟却患非小细胞肺癌的人群中约25%的人群是因为吸二手烟引起的。也称之为不吸烟相关性肺癌。这些患者往往是女性肺腺癌，通常在肺的外部位被发现，腺癌长得比其他肺癌慢。这些妇女可能身处烟草烟雾、化学品的工作场所，雌激素和 的饮食也可能发挥了作用，有癌症家族史和肺疾病的病史会明显增加患肺癌的风险，这一点尤其重要。。 除了吸烟，非小细胞肺癌的危险因素包括接触氡、二手烟和空气污染，暴露于二氧化硅和石棉的职业环境，酒精使用和腌肉消费等。并且和许多其他癌症一样，肺癌的发展随着年龄的增长而增加，大部分肺癌多见于60岁以上的患者。以及一些其他危险因素包括：放射治疗的胸部、肺纤维化、HIV感染和遗传风险。 ■临床表现 发热、胸痛、气促、咳嗽、血痰等，这些都是临床上非小细胞肺癌的症状表现。很多人都会因为不了解该病初始症状的具体情况而出现误诊。尤其是咳嗽，该症状主要是由于肺部的恶性 细胞，也即癌细胞持续的刺激患者的呼吸道引发的。 非小细胞肺癌的症状表现中最需警惕的是 细胞发生转移。若患者出现恶心、头痛、感觉、异常乏力、平衡问题、癫痫或眩晕或其他神经系统症状时，要注意考虑是否出现了脑转移。当患者出现血液碱性磷酸酶或血钙升高并且骨痛，则要注意考虑是否发生了骨转移。当患者出现乳酸脱氢酶或胆红素升高、黄疸、肝肿大、右上腹疼时，则要注意考虑是否发生了肝转移。 ■治疗方法 非小细胞性肺癌，目前采用的主要治疗方法有：手术疗法，放化疗疗法，生物疗法，细胞免疫治疗等。一般可根据 类型、患者病情状况以及年龄等参考因素，选用一种或几种方案的联合疗法。 对于早期非小细胞肺癌的患者来说，早期手术切除的治愈几率较大，但是手术治疗并非适合所有的患者，因为患者的体质、承受能力以及是否患有其他病症等都不同，所以在选择非小细胞肺癌的常用治疗方法中的手术治疗时有一定的适应症和禁忌症。对于已经扩散的非小细胞肺癌患者来说，化疗则是首选的治疗方案，晚期的非小细胞肺癌在化疗失败后可选择一些靶向抗癌药物等方式进行治疗，以延缓咳嗽、呼吸困难、疼痛等非小细胞肺癌相关症状的恶化。 细胞免疫治疗配合手术、放疗、化疗，能增强对 组织的抑制或杀灭作用，有效解决其转移和扩散，克服了单一传统治疗方式“不彻底、易转移、副作用大”等弊端，在精确杀死癌细胞的同时，还能修复、提高病人的免疫系统。美国临床应用表明，联合运用细胞免疫治疗的患者，5年生存率至少能提高一倍。 ■护理管理 评估症状和体征 如果没有特定的肺癌筛查，大多数肺癌不会引起任何症状，直到他们扩散到肺。（如上述临床症状描述）患者一旦发现此类症状，说明癌细胞已经扩散到远处器官，很可能已经不能治愈。许多被诊断为肺癌的病人是吸烟或前吸烟者，因此他们经常有一些与吸烟有关的症状，如慢性咳嗽，他们可能会忽略肺癌的可能，直到出现严重的症状。 非小细胞肺癌的常见症状和体征包括：逐步恶化的咳嗽，胸痛，咯血，气短，反复支气管感染。许多这些患者没有被早期诊断，直到疾病已经扩散。 转移性非小细胞肺癌的体征和症状包括：淋巴结肿大；神经系统的变化，如头痛、头晕、精神错乱、平衡问题或癫痫发作，这可能是脑转移；腹痛和黄疸，这可能是肝转移；背部、手臂或骨盆不明原因的骨折或骨疼痛，这可能是骨转移。 严重的综合征 非小细胞肺癌可产生综合征的症状和体征，这些症状可以迅速给病人造成严重的问题，必须加以解决： 霍纳综合征：肺上沟瘤引起，可损伤从胸部到脖子的交感神经通路（包括三个神经）。肺上沟瘤也称上沟瘤或上肺沟 ，这些 在胸尖部被发现，旁边是锁骨下血管。这种综合征可引起受其影响一侧的肩部疼痛，眼睑下垂，瞳孔缩小，以及无汗（减少或缺乏出汗），这些症状和体征是由神经受压所致。 上腔静脉综合征（SVCS）：发生在 压迫上腔静脉，增加中心静脉压和静脉侧支循环而发生症状。这会导致胸部以上的水肿，包括脸部，颈部和眶周区域。水肿在颈部和头部可以产生头痛、气短或眩晕。大多数SVCS的症状和体征进展缓慢。 瘤外综合征：由于 产生的激素样物质进入血流，影响组织或器官而发生，即使癌症尚未扩散也会发生。临床表现包括高钙血症，这可能会导致恶心，呕吐，神志不清和嗜睡，可能导致浅表或深部静脉的血栓形成的高凝状态，以及其他症状，如 发育。 这些症状可能有助于无癌症病史非小细胞肺癌患者的诊断，它也可以是癌症复发的证据。治疗基础疾病，通常能够缓解症状和体征。 引流术后护理 引流手术后，通过观察引流胸部流出液来监测患者。通常，前几个小时内，流出液应维持在250毫升/小时或更少。如果大于250毫升/小时，应立即通知医生。评估引流的颜色，乳白色流出液提示可能有乳糜漏，即淋巴液从引流管流出。 评估引流管，确保它牢固地接触到皮肤，管道无扭曲或打结。 评估引流管可能引发的皮下气肿，检查是否有空气从胸膜空隙泄漏进入皮下组织。感染的体征和症状包括：发热，脓痰，白细胞增多，血氧饱和度下降。肺炎是最常见的术后感染。 为了防止肺炎和肺不张，鼓励患者进行至少10次/小时诱发呼吸，多下床活动，改善他们的呼吸和心脏状况，尽量减少因不活动而产生的并发症，如静脉血栓栓塞。 经历了开胸手术的患者通常会经历通常会经历痛苦。术后立即使用硬膜外自控镇痛（PCEA）或静脉注射给药止痛，直到引流管被移除，之后，止痛药改为口服药物。 对于接受微创手术的患者，监测皮肤缝合口情况。 监测患者的术后房颤。手术相关的心包发炎，可引起急性房颤。有12％至44％的患者在肺部手术后会发生这种并发症。 放化疗前的心理护理 患者的心理承受能力普遍较差，极易出现情绪低落，悲观失望等消极情绪，增加放化疗的毒副反应的发生。因此，护理人员应配合医生做好治疗前的心理护理工作，使患者身心均处于最佳的状态下接受治疗。治疗前，向患者详细讲解放，化疗的目的，方法，治疗过程中可能出现的毒副反应，注意事项，预期治 果等相关问题，帮助患者提高自我防护能力，调整好心态，积极配合治疗和护理的顺利进行。 化疗过程的护理 化疗前详细询问患者的病史，家族史，有无药物过敏史。测量生命体征，不平稳尤其是发热低血压这暂不能进行化疗，准确患者体重，使医生能够根据体重准确制定治疗方案，已达到最佳治 果。治疗前做好血管评估，准备好专用输液器材，因为化疗药物对细胞有损伤作用，一旦发生外渗会造成局部皮肤组织坏事，故，应在化疗前做好血管评估，留置外周中心静脉置管，对血管叫粗直且弹性好的患者也可直接进行穿刺。治疗前，床旁备氧，心电监护和急救用品， 治疗过程中注意输液速度，开始时要缓慢，控制在20滴/min，10min后无不适主诉，可适当加快，且输完整个过程应大于3h。输液过程中严密观察患者生命体征的变化，脉搏，呼吸，血压开始时应每15min测量一次，如无明显变化，可改为每30min~1h测量一次，必要时心电监护。加强巡视，注意患者皮肤情况，耐心倾听主诉，如遇胸闷，呼吸困难应立即根据情况，减慢滴速或暂停，及时通知医生作必要处理。 治疗后，仍需观察脉搏，呼吸，血压变化和皮肤情况，24h内每班测量生命体征不少于一次，注意倾听患者主诉，即使发现迟发型过敏反应。靶向治疗或化疗后，患者可能出现厌食、恶心、呕吐或腹泻，可导致脱水和电解质失衡。化疗前后遵医嘱给予盐酸格拉司琼，胃复安，或胃黏膜保护剂等，加强补液。护理人员需要指导患者管理恶心、呕吐、腹泻，做出适当的药物和饮食改变。例如，恶心和呕吐与碳水化合物相关，可食用饼干和面包，柔和凉爽的食物，创造低气味的环境。腹泻需要增加液体摄入量，改变饮食结构，如减少纤维、止泻药物的摄入，增加电解质消耗管理。 一些化疗药物的肾脏毒性反应大，护理过程要密切观察尿量，颜色，及性质的变化，24h尿量不少于2000ml,饮水不少于1500ml，以加速体内化疗药物毒性产物的排出。 抗 药物对骨髓均有抑制作用，主要表现为白细胞减少，故应对患者密切观测，采取保护性隔离，预防感染，减少探视，严格无菌操作；对肌肉，关节疼痛患者，协同家属做局部按摩，并遵医嘱给予止痛药等对症处理。 疲劳是也放化疗过程中一个常见的问题，指导患者安排好休息时间，保证充足的睡眠，化疗结束后指导患者2周内注意休息，减少外出活动，避免人群接触，适当有氧运动，防止感冒。加强皮肤护理，保持清洁，预防感染，加强营养，每天热量摄入>5KJ，每日饮水3000~4000ml，促进毒素排出。血象复查3次/w,肝功能复查1次/w。许多的化疗药物需要病人在家口服，这要求医护人员指导患者严格按照规定服用。 放疗过程的护理 化疗接受RT的患者在治疗期间和治疗结束后6个月内可能发展为肺炎。对非小细胞肺癌患者进行护理干预措施和教育，控制和管理体征和症状和并发症。如果产生新的或恶化的呼吸道症状，病人需要诊断评估间质性肺疾病、恶化肺癌或肺炎。建议患者报告咳嗽或呼吸困难状况。建议患者避免传染源，保护自己免受皮肤和粘膜伤害。教育患者感染的体征和症状，如发热、寒战、咽炎、排痰性咳嗽、呼吸困难，如果出现症状，需要立即向医疗人员报告。 许多患者在RT后会出现皮肤问题。RT可能使皮肤干燥、发炎或瘙痒。指导患者清洗皮肤，冲洗干净，拍干，避免在皮肤上使用任何刺激性或干燥的物质，使用推荐的护肤品。干燥皮肤可能导致皮肤发疹，因此建议患者润肤保湿并报告任何感染的症状。提醒他们避免暴露在阳光下，因为这会加剧皮肤反应和其他化疗不良反应。 食管炎，是RT一个可能的并发症，比较好使用止痛药和通过饮食习惯改变来进行管理。鼓励病人避免刺激性食物及饮料。 ■预防策略 了解非小细胞肺癌发展中的高危因素，做出预防。 吸烟是肺癌最大风险因素，因此戒烟是预防肺癌的最佳策略。戒烟10年，患肺癌风险能够降低30％至50％。 意识到氡可能造成肺癌，需要对此做出规定，新建筑和老房子出售时测试氡含量。 瘤病毒（HPV）已被证实与肺癌相关。关于这个问题，还需要更多研究，但如果证实，接种疫苗可能帮助预防肺癌。 另外，保持良好的精神状态，缓解工作、生活压力，提高精神品质，注意饮食习惯，多吃新鲜、有营养的抗癌性食物，如海参、芦笋，健康粥，地瓜，菜花，卷心菜，蘑菇，木耳等。加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。这些也都是很好的预防疾病办法。 ■肺癌筛查 传统上，最常用的肺癌筛查方法一直使用的痰标本，该方法很容易获得，价格低廉，无创，但它们并不准确。另一种方法是利用影像学检查，即胸部X线或CT扫描。 肺癌筛查的新方法，是检测挥发性有机化合物，这可能是肺癌的早期指标，需要监测的呼气化合物包括异戊二烯、 和甲醇。临床试验目前正在进行，如果这个方法是准确的,可以用于筛查大量人口患肺癌的风险。 非小细胞肺癌早期术后复发症一般出现比较晚，且治愈率比较高；而中晚期术后复发症出现的时间间隔比较短，通常在手术后半年或一年内复发，且恶性程度比早期复发症更高，致命性也更强。因此，能够早发现、早诊断、早治疗不仅能提高非小细胞肺癌治愈率，更能预防复发症的出现。